He leído y acepto la siguiente autorización conforme a la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) a los fines de compartir información de salud y participar en el programa PTC Cares™. Autorizo a mis proveedores de atención médica y a mis planes de salud a divulgar información personal y de salud relacionada con mi uso o posible uso de EMFLAZA^® (deflazacort) a PTC Therapeutics, Inc. y a sus agentes y contratistas, incluidos los socios de las farmacias especializadas de PTC; asimismo, autorizo a PTC Therapeutics, sus agentes y mis farmacias a usar dicha información para: 1) determinar la elegibilidad para obtener los beneficios, 2) comunicarse con mis proveedores de atención médica y planes de salud sobre los beneficios, la cobertura y la atención médica, 3) prestarme servicios de ayuda con respecto a EMFLAZA^® (deflazacort), 4) comunicarse conmigo y dejar mensajes sobre EMFLAZA^® (deflazacort), 5) brindarme información o materiales relacionados con EMFLAZA^® (deflazacort) o mis correspondientes afecciones médicas, 6) ponerse en contacto conmigo acerca del programa PTC Cares™, lo que puede incluir servicios para el paciente como educación, capacitación, ayuda del personal de enfermería y ayuda farmacéutica, y 7) entiendo que mi farmacia puede obtener una remuneración a cambio de compartir y utilizar mi información de conformidad con esta autorización. PTC Therapeutics mantendrá la confidencialidad de mi información personal y médica de acuerdo con su política de privacidad, y la usará solo para los fines descritos anteriormente o según lo permitido por la ley. No obstante, entiendo que la información personal y médica que se revele a PTC Therapeutics en virtud de esta autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación, y es posible que las leyes sobre privacidad ya no limiten su uso o divulgación. También entiendo que puedo negarme a firmar esta autorización y que eso no afectará mi elegibilidad para recibir los beneficios de los planes de salud o tratamientos de parte de mis proveedores de atención médica, pero no tendré acceso a los servicios de ayuda del programa PTC Cares™. Entiendo que tengo derecho a revocar esta autorización en cualquier momento en el futuro, salvo que se hayan adoptado medidas de acuerdo con la autorización, mediante notificación escrita enviada a PTC Therapeutics por fax al 1-908-222-7231 o por correo a PTC Therapeutics, Inc., a la atención de: Compliance Officer, 500 Warren Corporate Center Drive, Warren, NJ 07059. Entiendo que después de que haya revocado mi autorización, PTC Therapeutics dejará de usar la información personal y médica ya obtenida para los fines descritos anteriormente. Tengo derecho a recibir una copia de esta autorización, que vence 10 años después de la fecha de la firma (a menos que la legislación estatal aplicable exija una finalización anticipada). La información personal, de salud y sobre el seguro que he proporcionado en este formulario es completa y precisa, según mi leal saber y entender. Actualizaré mi información inmediatamente si existe algún cambio en la información contenida en este formulario contactando a PTC Cares™ al 1-844-478-2227.