Consentimiento del paciente con DMD de PTC Cares

Dirección y consentimiento del paciente para la participación en el programa PTC Cares™

Entiendo que, al realizar esta solicitud, instruyo a mis proveedores de atención médica, farmacias, centros de tratamiento designados y planes de salud a divulgar la información de salud relacionada con mi uso o posible uso de EMFLAZA™ (deflazacort), incluidas mis afecciones médicas, diagnóstico y tratamiento relacionados con mi uso o necesidad de EMFLAZA™ y cualquier inferencia que pueda extraerse de esta información (mi “PHI” o “información médica”) a PTC Therapeutics US, Inc. y sus filiales, agentes y contratistas (en conjunto, “PTC”), y a mis farmacias y centros de tratamiento designados. Comprendo y acepto que el propósito de mi solicitud es que PTC y mis farmacias o el centro de tratamiento designado utilicen y divulguen mi PHI, que cuando PTC la utiliza o divulga, puede considerarse como datos confidenciales o datos de salud del consumidor en virtud de las leyes de algunos estados, para inscribirme en el Programa PTC Cares™, que incluye los siguientes servicios, los cuales solicité (el “Programa PTC Cares™” o el “Programa”): 1) determinar mi elegibilidad para recibir beneficios de EMFLAZA™; 2) comunicarse con mis proveedores de atención médica y planes de salud sobre los beneficios, cobertura y atención médica; 3) brindarme servicios de apoyo para EMFLAZA™; y 4) comunicarse conmigo, dejarme mensajes o proporcionarme información o materiales relacionados con EMFLAZA™, mis afecciones médicas relevantes, o el programa, que pueden incluir servicios para pacientes, como educación, formación, enfermería, y apoyo farmacéutico. En la medida en que lo permitan las regulaciones locales, el Programa puede utilizar inteligencia artificial (IA) para aumentar la calidad, acelerar el proceso de revisión y mejorar la experiencia del usuario. Comprendo que esto es completamente voluntario para mí y que puedo decidir no firmar esta indicación y consentimiento, y que mi negativa no afectará mi elegibilidad para recibir beneficios del plan de salud o tratamientos por parte de mis proveedores de atención médica, pero no tendré acceso a los servicios de apoyo del Programa PTC Cares™. Comprendo que tengo derecho a recibir una copia firmada de este formulario de indicación y consentimiento para mis registros. Comprendo que puedo rescindir o revocar esta indicación y consentimiento para que mis proveedores de atención médica divulguen mi PHI y/o revocar mi consentimiento para la recopilación y el procesamiento continuos de mis datos confidenciales/datos de salud del consumidor en relación con el Programa, en cualquier momento mediante el envío de una notificación por escrito a PTC Therapeutics por fax a 1-908-222-7231 o por correo postal a PTC Therapeutics. Atención: Compliance Officer, PTC Therapeutics, 500 Warren Corporate Center Drive, Warren, NJ 07059. Comprendo que mi rescisión/revocación no afectará ningún uso odivulgación u otras actividades de procesamiento con mi información médica que realice PTC, mis farmacias o centros de tratamiento designados antes de que PTC reciba mirescisión/revocación y que mi rescisión/revocación significará que ya no recibiré servicios de apoyo del Programa. Esta indicación y consentimiento continuarán hasta que yo losrescinda o hasta que, de otro modo, venzan 5 años después de la fecha de mi firma. Comprendo que mi farmacia y centros de tratamiento designados pueden recibir unaremuneración a cambio de usar y compartir mi información de conformidad con esta indicación y consentimiento. La información divulgada de conformidad con esta indicación y consentimiento puede ser utilizada o divulgada por el destinatario y dejar de estar protegida por las normas federales de privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA). Sin embargo, los destinatarios de la información aceptan utilizarla y divulgarla únicamente como se indicaen esta indicación y consentimiento o según lo permita o exija la ley. Comprendo que puedo acceder a la declaración de privacidad y a la declaración de datos de salud del consumidorde PTC en PTCBio.com, que también incluye una descripción de mis derechos de privacidad. Los residentes de California pueden visitar https://ptcprivacy.com/#privacy-statement-for-california-residents. El seguro personal y la información que proporcioné en este formulario son completos y precisos a mi leal saber y entender. Actualizaré mi información de inmediato si cambia alguna de la información reflejada en este formulario al comunicarme con PTC Cares™ al 1‑844‑478‑2227.