Formulario de Renovación del Seguro 2026

Comprendo que realizo esta solicitud para indicar a mis proveedores de atención médica, farmacias, centros de tratamiento designados y planes de salud que divulguen información médica relacionada con mi uso o el posible uso de EMFLAZA® (deflazacort), incluidas mis afecciones médicas, diagnóstico y tratamiento relacionados con mi uso o necesidad de EMFLAZA® y cualquier inferencia que pueda extraerse de esta información (mi “PHI” o “información médica”) a PTC Therapeutics US, Inc. y sus filiales, agentes y contratistas (en conjunto, “PTC”), y a mis farmacias y centros de tratamiento designados. Comprendo y acepto que el propósito de mi solicitud es que PTC y mis farmacias o centro de tratamiento designado usen y divulguen mi PHI que, cuando PTC la usa o divulga, puede considerarse como Datos confidenciales o Datos de salud del consumidor en virtud de las leyes de algunos estados, para inscribirme en el Programa PTC Cares™, que incluye los siguientes servicios, que he solicitado (el “Programa PTC Cares™” o el “Programa”): 1) determinar mi elegibilidad para recibir beneficios de EMFLAZA®; 2) comunicarse con mis proveedores de atención médica y planes de salud sobre los beneficios, cobertura y atención médica; 3) brindarme servicios de apoyo para EMFLAZA®; y 4) comunicarse conmigo, dejarme mensajes y/o proporcionarme información o materiales relacionados con EMFLAZA®, mis afecciones médicas relevantes, y/o el Programa, que pueden incluir servicios para pacientes, como educación, formación, enfermería y apoyo farmacéutico. En la medida en que las reglamentaciones locales lo permitan, el Programa puede utilizar inteligencia artificial (IA) para aumentar la calidad, acelerar el proceso de revisión y mejorar la experiencia del usuario. Comprendo que esto es completamente voluntario para mí y que puedo decidir no firmar esta Instrucción y consentimiento y que mi negativa no afectará mi elegibilidad para recibir beneficios o tratamientos del plan de salud de mis proveedores de atención médica, pero no tendré acceso a los servicios de apoyo del Programa PTC Cares™. Entiendo que puedo rescindir o revocar esta instrucción y otorgar mi consentimiento a mis proveedores de atención médica para que divulguen mi PHI y/o revocar mi consentimiento para la recopilación y el procesamiento continuos de mis Datos confidenciales/Datos de salud del consumidor en relación con el Programa, en cualquier momento, enviando una notificación escrita a PTC Therapeutics por fax al 1-908-222-7231 o por correo a PTC Therapeutics. Atención: Compliance Officer, PTC Therapeutics, 500 Warren Corporate Center Drive, Warren, NJ 07059. Entiendo que mi rescisión/revocación no afectará ningún uso o divulgación u otras actividades de procesamiento con mi Información médica realizadas por PTC, mis farmacias o centros de tratamiento designados antes de que PTC reciba mi rescisión/revocación y que mi rescisión/revocación significará que ya no recibiré servicios de apoyo del Programa. La presente Instrucción y consentimiento continuará hasta que yo la finalice o hasta que venza de otro modo 5 años después de la fecha en que yo la firme. Entiendo que mi farmacia y los centros de tratamiento designados pueden recibir remuneración a cambio del uso y la divulgación de mi información de conformidad con esta Instrucción y consentimiento. La información divulgada de conformidad con esta Instrucción y consentimiento puede ser utilizada o divulgada por el destinatario y ya no estará protegida por las normas federales de privacidad en virtud de la HIPAA. Sin embargo, los destinatarios de la Información aceptan utilizarla y divulgarla únicamente como se indica en esta Instrucción y consentimiento o según lo permita o exija la ley. Comprendo que puedo acceder a la Declaración de privacidad y a la Declaración de datos de salud del consumidor de PTC en PTCBio.com, que también incluye una descripción de mis derechos de privacidad. Los residentes de California pueden visitar ptcprivacy.com/#privacy-statement-for-california-residents. A mi leal saber y entender, el seguro personal y la información que he proporcionado en este formulario están completos y son precisos. Actualizaré mi información de inmediato si parte de la información reflejada en este formulario cambia; para ello, me comunicaré con PTC Cares™ al 1‑844‑478‑2227.

Comprendo que realizo esta solicitud para indicar a mis proveedores de atención médica, farmacias, centros de tratamiento designados y planes de salud que divulguen información médica relacionada con mi uso o el posible uso de SEPHIENCE™ (sepiapterina), incluidas mis afecciones médicas, diagnóstico y tratamiento relacionados con mi uso o necesidad de SEPHIENCE™ y cualquier inferencia que pueda extraerse de esta información (mi “PHI” o “información médica”) a PTC Therapeutics US, Inc. y sus filiales, agentes y contratistas (en conjunto, “PTC”), y a mis farmacias y centros de tratamiento designados. Comprendo y acepto que el propósito de mi solicitud es que PTC y mis farmacias o centro de tratamiento designado usen y divulguen mi PHI que, cuando PTC la usa o divulga, puede considerarse como Datos confidenciales o Datos de salud del consumidor en virtud de las leyes de algunos estados, para inscribirme en el Programa PTC Cares™, que incluye los siguientes servicios, que he solicitado (el “Programa PTC Cares™” o el “Programa”): 1) determinar mi elegibilidad para recibir beneficios de SEPHIENCE ™; 2) comunicarse con mis proveedores de atención médica y planes de salud sobre los beneficios, cobertura y atención médica; 3) brindarme servicios de apoyo para SEPHIENCE™ ; y 4) comunicarse conmigo, dejarme mensajes y/o proporcionarme información o materiales relacionados con SEPHIENCE™, mis afecciones médicas relevantes, y/o el Programa, que pueden incluir servicios para pacientes, como educación, formación, enfermería y apoyo farmacéutico. En la medida en que las reglamentaciones locales lo permitan, el Programa puede utilizar inteligencia artificial (IA) para aumentar la calidad, acelerar el proceso de revisión y mejorar la experiencia del usuario. Comprendo que esto es completamente voluntario para mí y que puedo decidir no firmar esta Instrucción y consentimiento y que mi negativa no afectará mi elegibilidad para recibir beneficios o tratamientos del plan de salud de mis proveedores de atención médica, pero no tendré acceso a los servicios de apoyo del Programa PTC Cares™. Entiendo que puedo rescindir o revocar esta instrucción y otorgar mi consentimiento a mis proveedores de atención médica para que divulguen mi PHI y/o revocar mi consentimiento para la recopilación y el procesamiento continuos de mis Datos confidenciales/Datos de salud del consumidor en relación con el Programa, en cualquier momento, enviando una notificación escrita a PTC Therapeutics por fax al 1-908-222-7231 o por correo a PTC Therapeutics. Atención: Compliance Officer, PTC Therapeutics, 500 Warren Corporate Center Drive, Warren, NJ 07059. Entiendo que mi rescisión/revocación no afectará ningún uso o divulgación u otras actividades de procesamiento con mi Información médica realizadas por PTC, mis farmacias o centros de tratamiento designados antes de que PTC reciba mi rescisión/revocación y que mi rescisión/revocación significará que ya no recibiré servicios de apoyo del Programa. La presente Instrucción y consentimiento continuará hasta que yo la finalice o hasta que venza de otro modo 5 años después de la fecha en que yo la firme. Entiendo que mi farmacia y los centros de tratamiento designados pueden recibir remuneración a cambio del uso y la divulgación de mi información de conformidad con esta Instrucción y consentimiento. La información divulgada de conformidad con esta Instrucción y consentimiento puede ser utilizada o divulgada por el destinatario y ya no estará protegida por las normas federales de privacidad en virtud de la HIPAA. Sin embargo, los destinatarios de la Información aceptan utilizarla y divulgarla únicamente como se indica en esta Instrucción y consentimiento o según lo permita o exija la ley. Comprendo que puedo acceder a la Declaración de privacidad y a la Declaración de datos de salud del consumidor de PTC en PTCBio.com, que también incluye una descripción de mis derechos de privacidad. Los residentes de California pueden visitar ptcprivacy.com/#privacy-statement-for-california-residents. A mi leal saber y entender, el seguro personal y la información que he proporcionado en este formulario están completos y son precisos. Actualizaré mi información de inmediato si parte de la información reflejada en este formulario cambia; para ello, me comunicaré con PTC Cares™ al 1‑844‑478‑2227.