Indicación y consentimiento del paciente para la participación en el Programa PTC Cares™ - PKU

Dirección y consentimiento del paciente para la participación en el programa PTC Cares™

Entiendo que, al realizar esta solicitud, estoy instruyendo a mis proveedores de atención médica, farmacias, centros de tratamiento designados y planes de salud a divulgar la información de salud relacionada con mi uso o posible uso de SEPHIENCE™ (sepiapterina), incluidas mis afecciones médicas, diagnóstico y tratamiento relacionados con mi uso o necesidad de SEPHIENCE™ y cualquier inferencia que pueda extraerse de esta información (mi “PHI” o “información médica”) a PTC Therapeutics US, Inc. y sus afiliadas, agentes y contratistas (en conjunto, “PTC”), y a mis farmacias y centros de tratamiento designados.

Comprendo y acepto que el propósito de mi solicitud es que PTC y mis farmacias o el centro de tratamiento designado usen y divulguen mi PHI, que cuando PTC la usa o divulga, puede considerarse como datos confidenciales o datos de salud del consumidor en virtud de las leyes de algunos estados, para inscribirme en el programa PTC Cares™. que incluye los siguientes servicios, que solicité (el “Programa PTC Cares™” o el “Programa”): 1) determinar mi elegibilidad para recibir beneficios de SEPHIENCE™; 2) comunicarse con mis proveedores de atención médica y planes de salud sobre los beneficios, cobertura y atención médica; 3) brindarme servicios de apoyo para SEPHIENCE™; y 4) comunicarse conmigo, dejarme mensajes o proporcionarme información o materiales relacionados con SEPHIENCE™, mis afecciones médicas relevantes o el programa, que pueden incluir servicios para pacientes, como educación, formación, enfermero, y apoyo farmacéutico. En la medida permitida por las reglamentaciones locales, el programa puede utilizar inteligencia artificial (IA) para aumentar la calidad, acelerar el proceso de revisión y mejorar la experiencia del usuario.

Entiendo que esto es completamente voluntario para mí y que puedo decidir no firmar esta dirección y consentimiento y que mi negativa no afectará mi elegibilidad para recibir beneficios o tratamientos del plan de salud de mis proveedores de atención médica, pero no tendré acceso a los servicios de apoyo del Programa PTC Cares™. Entiendo que puedo rescindir o revocar esta dirección y otorgar mi consentimiento a mis proveedores de atención médica para que divulguen mi PHI o revocar mi consentimiento para la recopilación y el procesamiento continuo de mis datos sensibles o datos de salud de consumidores en relación con el programa, en cualquier momento, al enviar una notificación por escrito a PTC Therapeutics por fax al 1-908-222-7231 o por correo a PTC Therapeutics. Atención: Oficial de cumplimiento, PTC Therapeutics, 500 Warren Corporate Center Drive, Warren, NJ 07059. Entiendo que mi rescisión o revocación no afectará ningún uso o divulgación u otras actividades de procesamiento con mi Información de salud realizada por PTC, mis farmacias o centros de tratamiento designados antes de que PTC reciba mi rescisión o revocación y que mi rescisión o revocación significará que ya no recibiré servicios de apoyo del programa. Esta dirección y consentimiento continuará hasta que yo la finalice o, de otro modo, hasta que venza 5 años después de la fecha en que yo la firme. Entiendo que mi farmacia y los centros de tratamiento designados pueden recibir remuneración a cambio del uso y la divulgación de mi información de conformidad con esta dirección y consentimiento. La información divulgada de conformidad con esta dirección y consentimiento puede ser utilizada o divulgada por el destinatario y ya no protegida por las normas federales de privacidad de la HIPAA. Sin embargo, los destinatarios de la Información aceptan utilizarla y divulgarla únicamente como se indica en esta dirección y consentimiento o como lo permita o exija la ley. Comprendo que puedo acceder a la declaración de privacidad y a la declaración de datos de salud del consumidor de PTC en PTCBio.com, que también incluye una descripción de mis derechos de privacidad. Los residentes de California pueden visitar https://ptcprivacy.com/#privacy-statement-for-california-residents. El seguro personal y la información que proporcioné en este formulario son completos y precisos a mi leal saber y entender. Actualizaré mi información de inmediato si cambia alguna de la información reflejada en este formulario al comunicarme con PTC Cares™ al 1‑844‑478‑2227.