He leído y acepto la siguiente autorización en virtud de la HIPAA para compartir información médica y participar en el programa PTC Cares™. Autorizo a mis proveedores de atención médica y planes de salud a divulgar información personal y médica relacionada con mi uso o posible uso de EMFLAZA® (deflazacort) a PTC Therapeutics, Inc. y sus agentes y contratistas, incluidos, entre otros, los socios de farmacias especializadas de PTC. De igual forma, autorizo a PTC Therapeutics, sus agentes y mis farmacias a usar dicha información para lo siguiente: 1) determinar la elegibilidad para el beneficio; 2) comunicarse con mis proveedores de atención médica y planes de salud acerca del beneficio, la cobertura y la atención médica; 3) brindarme servicios de apoyo para EMFLAZA® (deflazacort); 4) comunicarse conmigo y dejar mensajes sobre EMFLAZA® (deflazacort); 5) brindarme información o materiales relacionados con EMFLAZA® (deflazacort) o mis afecciones médicas relevantes; y 6) comunicarse conmigo acerca del programa PTC Cares™, que puede incluir servicios al paciente como por ejemplo educación, capacitación, apoyo de enfermería y farmacia. PTC Therapeutics mantendrá la confidencialidad de mi información personal y médica de acuerdo con su política de privacidad y usará esta información solo para los fines descritos anteriormente o según lo permita la ley. Sin embargo, entiendo que la información personal y médica divulgada a PTC Therapeutics en virtud de esta autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación, y es posible que las leyes de privacidad ya no restrinjan su uso o divulgación. Asimismo, entiendo que puedo negarme a firmar esta autorización y que mi negativa a firmar esta autorización no tendrá impacto alguno en mi elegibilidad para recibir beneficios del plan de salud o tratamientos de parte de mis proveedores de atención médica, pero no tendré acceso a los servicios de apoyo del programa de PTC Cares™. Entiendo que tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento en el futuro, excepto en la medida en que se hayan tomado medidas en función de esta autorización, enviando una notificación por escrito a PTC Therapeutics mediante fax al 1-908-222-7231, o por correo dirigido a PTC Therapeutics, Inc., A la atención de: Compliance Officer, 500 Warren Corporate Center Drive, Warren, NJ 07059. Entiendo que después de que haya revocado mi autorización, PTC Therapeutics dejará de usar la información personal y médica que ya haya obtenido para los fines descritos anteriormente. Tengo derecho a recibir una copia de esta autorización, que vence 10 años a partir de la fecha en que estampe mi firma (a menos que la ley estatal aplicable exija una finalización anticipada). La información personal, médica y del seguro que he provisto en este formulario es completa y correcta a mi leal saber y entender. Actualizaré mi información a la brevedad si cambia cualquier dato reflejado en este formulario comunicándome con PTC Cares™ al 1-844-478-2227.