He leído y estoy de acuerdo con la siguiente autorización de HIPAA para compartir información de salud y participar en el programa PTC Cares™. Autorizo a mis proveedores de atención médica y planes de salud a divulgar información personal y médica relacionada con mi uso o posible uso de productos de PTC Therapeutics a ellos y sus agentes y contratistas, incluidos, pero no limitados a, los socios de farmacia especializada de PTC, y autorizo a PTC Therapeutics, sus agentes y mis farmacias a usar dicha información para: 1) determinar la elegibilidad de beneficios; 2) comunicarse con mis proveedores de atención médica y planes de salud sobre beneficios, cobertura y atención médica; 3) proporcionarme servicios de apoyo para los productos de PTC Therapeutics; 4) contactarme y dejarme mensajes sobre los productos de PTC Therapeutics; 5) proporcionarme información o materiales relacionados con los productos de PTC Therapeutics o mis condiciones médicas relevantes; 6) contactarme sobre el programa PTC Cares™, que puede incluir servicios para pacientes, como educación, entrenamiento, apoyo de enfermería y farmacia; y 7) entiendo que mi farmacia puede recibir una compensación a cambio de compartir información conforme a esta autorización. PTC Therapeutics mantendrá la confidencialidad de mi información personal y médica de acuerdo con su política de privacidad y utilizará esta información solo para los propósitos descritos anteriormente o según lo permita la ley. Sin embargo, entiendo que la información personal y médica divulgada a PTC Therapeutics conforme a esta autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación, y las leyes de privacidad pueden ya no restringir su uso o divulgación. Además, entiendo que puedo negarme a firmar esta autorización y que mi negativa a firmar esta autorización no tendrá ningún impacto en mi elegibilidad para recibir beneficios del plan de salud o tratamientos de mis proveedores de atención médica, pero no tendré acceso a los servicios de apoyo del programa PTC Cares™. Entiendo que tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento en el futuro, excepto en la medida en que se hayan tomado medidas basadas en la autorización, enviando un aviso por escrito a PTC Therapeutics por fax al 1-908-222-7231, o por correo a PTC Therapeutics, Atención: Oficial de Cumplimiento, 500 Warren Corporate Center Drive, Warren, NJ 07059. Entiendo que después de haber revocado mi autorización, PTC Therapeutics dejará de usar la información personal y médica ya obtenida para los propósitos descritos anteriormente. Tengo derecho a una copia de esta autorización, la cual expira 10 años a partir de la fecha en que la firme (a menos que una terminación anticipada sea requerida por la ley estatal aplicable). La información personal, de seguro y de salud que he proporcionado en este formulario es completa y precisa según mi leal saber y entender. Actualizaré mi información de inmediato si alguno de los datos reflejados en este formulario cambia, contactando a PTC Cares™ al 1-844-478-2227.