Formulario de renovación del seguro de PTC Cares 2021

*Obligatorio
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre del paciente*
Ingrese el nombre del paciente.
Apellido del paciente*
Ingrese el apellido del paciente.
Fecha de nacimiento*
Ingrese la fecha de nacimiento del paciente.
Sexo*
Hombre
Mujer
Realice una selección.
Nombre del tutor legal/cuidador*
Ingrese el nombre del tutor/cuidador.
Relación*
Ingrese la relación del tutor/cuidador con el paciente.
Dirección*
Ingrese su dirección.
Departamento
Ciudad*
Ingrese su ciudad.
Estado*
Realice una selección.
Código postal*
Ingrese su código postal.
Dirección de correo electrónico*
Ingrese su dirección de correo electrónico.
Teléfono del domicilio*
Ingrese su número de teléfono particular.
Móvil
Ingrese su número de teléfono móvil.
¿Desea recibir mensajes de texto de la farmacia especializada?
No
Número de contacto preferido*
Domicilio
Móvil
Realice una selección.
Mejor horario para contactarme*
Realice una selección.
Acepto que me dejen mensajes*
No
Realice una selección.
Idioma preferido
INFORMACIÓN DEL SEGURO
Seguro principal
Seguro para medicamentos*
Ingrese el nombre de la compañía de seguros.
Número de teléfono
Ingrese el número de teléfono de la compañía de seguros.
Número de póliza*
Ingrese el número de póliza.
Número del grupo
Ingrese el número de grupo.
Nombre del titular de la póliza*
Ingrese el nombre del titular de la póliza.
ID del miembro con receta
PIngrese la ID del grupo de la receta.
BIN de la receta (si corresponde)
ID del grupo de la receta*
Ingrese la ID del grupo de la receta.
Seguro secundario
Seguro para medicamentos
Ingrese el nombre de la compañía de seguros.
Número de teléfono
Ingrese el número de teléfono de la compañía de seguros.
Número de póliza
Ingrese el número de póliza.
Número del grupo
Ingrese el número de grupo.
Nombre del titular de la póliza
Ingrese el nombre del titular de la póliza.
ID del miembro con receta
Ingrese la ID del miembro con receta.
BIN de la receta (si corresponde)
ID del grupo de la receta
Ingrese la ID del grupo de la receta.
Autorización del paciente para: 1) Divulgación de información 2) Participación en el programa 3) Materiales de comercialización
He leído y acepto la siguiente autorización conforme a la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) a los fines de compartir información de salud y participar en el programa PTC Cares™. Autorizo a mis proveedores de atención médica y a mis planes de salud a divulgar información personal y de salud relacionada con mi uso o posible uso de EMFLAZA® (deflazacort) a PTC Therapeutics, Inc. y a sus agentes y contratistas, incluidos los socios de las farmacias especializadas de PTC; asimismo, autorizo a PTC Therapeutics, sus agentes y mis farmacias a usar dicha información para: 1) determinar la elegibilidad para obtener los beneficios, 2) comunicarse con mis proveedores de atención médica y planes de salud sobre los beneficios, la cobertura y la atención médica, 3) prestarme servicios de ayuda con respecto a EMFLAZA® (deflazacort), 4) comunicarse conmigo y dejar mensajes sobre EMFLAZA® (deflazacort), 5) brindarme información o materiales relacionados con EMFLAZA® (deflazacort) o mis correspondientes afecciones médicas, 6) ponerse en contacto conmigo acerca del programa PTC Cares™, lo que puede incluir servicios para el paciente como educación, capacitación, ayuda del personal de enfermería y ayuda farmacéutica, y 7) entiendo que mi farmacia puede obtener una remuneración a cambio de compartir y utilizar mi información de conformidad con esta autorización. PTC Therapeutics mantendrá la confidencialidad de mi información personal y médica de acuerdo con su política de privacidad, y la usará solo para los fines descritos anteriormente o según lo permitido por la ley. No obstante, entiendo que la información personal y médica que se revele a PTC Therapeutics en virtud de esta autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación, y es posible que las leyes sobre privacidad ya no limiten su uso o divulgación. También entiendo que puedo negarme a firmar esta autorización y que eso no afectará mi elegibilidad para recibir los beneficios de los planes de salud o tratamientos de parte de mis proveedores de atención médica, pero no tendré acceso a los servicios de ayuda del programa PTC Cares™. Entiendo que tengo derecho a revocar esta autorización en cualquier momento en el futuro, salvo que se hayan adoptado medidas de acuerdo con la autorización, mediante notificación escrita enviada a PTC Therapeutics por fax al 1-908-222-7231 o por correo a PTC Therapeutics, Inc., a la atención de: Compliance Officer, 100 Corporate Court, South Plainfield, NJ, 07080-2449. Entiendo que después de que haya revocado mi autorización, PTC Therapeutics dejará de usar la información personal y médica ya obtenida para los fines descritos anteriormente. Tengo derecho a recibir una copia de esta autorización, que vence 10 años después de la fecha de la firma (a menos que la legislación estatal aplicable exija una finalización anticipada). La información personal, de salud y sobre el seguro que he proporcionado en este formulario es completa y precisa, según mi leal saber y entender. Actualizaré mi información inmediatamente si existe algún cambio en la información contenida en este formulario contactando a PTC Cares™ al 1-844-478-2227.
US-CORP-0228
ENGLISH VERSION OF THE FORM
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1-844-4PTC-CARES (1-844-478-2227)